Ишемическая болезнь сердца

Термин "ишемическая болезнь сердца" (ИБС) был предложен комитетом экспертов ВОЗ в1962 г. Термин "ишемия" происходит от двух греческих слов ischo - задерживать, останавливать и haima - кровь (ischaemia - задержка крови).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком.

ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах.

Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2002 г56% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС.

ИБС может дебютировать остро возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной смерти, но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. Важно помнить, что в популяции только около 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным. Данные ГНИЦ профилактической медицины свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого данная патология отсутствует.

Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, верхнюю часть живота. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, развивается при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.

Морфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. Стенокардия появляется во время ФН или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии не менее чем на 50-70%.

Атеросклероз, лежащий в основе ИБС, — заболевание много-

факторное. Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию процесса,

среди которых выделяют модифицируемые (гиперлипидемия, артериаль-

ная гипертония, сахарный диабет, курение, ожирение) и немодифицируе-

мые (пол, возраст, наследственность).

Первые проявления атеросклероза (липидные полосы, пятна) появляются уже в детском возрасте. После 20 лет процесс начинает прогрессировать, причем у мужчин он протекает гораздо быстрее, чем у женщин, у которых атеросклероз начинает усиленно развиваться лишь после 55 лет.

Риск развития атеросклероза и ИБС возрастает также у лиц с отягощенным

семейным анамнезом (раннее развитие ИБС у ближайших родственников: мужчин моложе 55 лет, женщин моложе 65 лет)

В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких факторов риска развития ИБС и ее осложнений как психосоциальный стресс, воспаление (СРБ и др.), гомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза (фибриноген и др.), функции сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС.

Провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда – заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции. У женщин развитию коронарной недостаточности могут способствовать преждевременная менопауза, прием контрацептивных гормональных препаратов и др.

Важно отметить, что после появления у человека признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, факторы риска продолжают действовать, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз; поэтому коррекция факторов риска у больного должна быть составной частью тактики лечения и профилактики.

Другой формой ИБС является инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда (ИМ) — заболевание, обусловленное острым нарушением коронарного кровотока, приводящим к возникновению ишемии миокарда с последующим образованием некроза.

В подавляющем большинстве случаев причиной ИМ является кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку или нарушение ее целостности с последующим формированием в этой области окклюзирующего тромба.

Безболевая (немая) ишемия миокарда

Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда. По данным Фремингемского исследования, до 25% ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев эти ИМ полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии у лиц, умерших внезапно. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие безболевой ишемии миокарда у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска сердечнососудистых заболеваний. При множественных факторах риска рекомендуется суточное мониторирование ЭКГ, а при обнаружении безболевой ишемии миокарда – углубленное обследование вплоть до коронарной ангиографии.

Эпизоды безболевой ишемии миокарда обычно диагностируют во время проб с физической нагрузкой и при суточном мониторировании ЭКГ. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его кровоснабжения. Эпизоды безболевой ишемии, диагностированные при суточном мониторировании ЭКГ, – предиктор неблагоприятных течения и исхода заболевания.

Инструментальная диагностика

К основным инструментальным методам диагностики ИБС относятся ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, Тредмил), ЭхоКГ, коронароангиография.

Электрокардиография

Одним из наиболее важных методов диагностики ишемии миокарда при стенокардии, является ЭКГ. Особую ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого эпизода. К сожалению, это удается редко, в основном при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса – сегмента ST и зубца Т.

Суточное мониторирование ЭКГ

Для выявления изменений на ЭКГ во время эпизодов боли в груди и для диагностики безболевой ишемии миокарда целесообразно проведение суточного мониорирования ЭКГ (холтеровского). Методика позволяет обнаружить больных ИБС с бессимптомным течением заболевания, т.е. фиксировать ишемию миокарда без приступов стенокардии, либо документировать клинические признаки ишемии миокарда по специфическим изменениям конечной части желудочкового комплекса. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ, особенно при ББИМ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 минут, то это можно расценивать как одно из показаний к хирургическому лечению.

Нарушения сердечного ритма и проводимости способствуют прогрессированию кардиосклеротических изменений в миокарде при ИБС и часто манифестируют ишемию миокарда в виде ишемического снижения либо подъема сегмента ST, сопровождающих аритмии (аритмогенная ишемия миокарда).

Эхокардиография

ЭхоКГ имеет важное значение в дифференциальной диагностике некоронарогенной боли в груди, возникающей при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии. Ультразвуковое исследование сердца дает возможность в реальном масштабе времени одновременно анализировать как морфологию, так и функцию сердечнососудистых структур.

Коронарная ангиография. КАГ – метод диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет наиболее объективно выбрать способ лечения: медикаментозный или реваскуляризации миокарда.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %. До настоящего времени использовалась визуальная оценка со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50%, сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным рассматривают сужение артерии > 50%. Гемодинамически незначимым считается сужение просвета сосуда < 50%.

В последние годы все шире используют инвазивные способы восстановления коронарного кровотока: баллонную ангиопластику и стентирование, объединяемые общим термином «чрескожное коронарное вмешательство» (ЧКВ). Располагая современным оборудованием, полноценного восстановления коронарного кровотока с помощью ЧКВ можно достичь в 90% случаев